Hipotermia

Hipotermia este definita arbitrar ca fiind o temperatura corporala centrala de 350C sau mai mica si este clasificata ca usoara (de la 35 la 320C), moderata (< 32 pana la 280C), sau severa (< 280C). Hipotermia poate avea cateva cauze si are de obicei origine multifactoriala. Estimari precise ale incidenAei sunt dificil de obtinut, pentru ca hipotermia nefatala este adesea nedetectata sau neraportata si hipotermia fatala este probabilsubraportata. intre 1979 si 1991 aproximativ 770 de decese pe an au aparut in Statele Unite din cauza hipotermiei mediului. Dintre aceste decese, 67% erau barbati, 61% erau albi si mai mult decat jumatate aveau peste 65 de ani. Majoritatea cazurilor apar in lunile de iarna, in zone cu climate reci, dar hipotermia poate aparea in zone cu climate blande, in orice sezon. Factorii de risc includ varstele extreme (in special persoanele in varsta), cei fara locuinta, consumatorii de etanol, malnutritia, saracia, bolile psihice, folosirea de neuroleptice si hipotiroidismul. Un context obisnuit este expunerea cronica la frigul din casa, la o persoana varstnica saraca, cu o boala preexistenta si imobilitate. Un risc mare il au barbatii alcoolici fara locuinta.

TERMOREGLAREA
Caldura este generata in majoritatea tesuturilor corpului si se pierde prin radiatie (55%), evaporare (5% prin caile respiratorii, 25% prin piele), conductie (15%) si convectie (5%). Imersia in apa determina hipotermie mai rapid intrucat conductivitatea termica a apei este de 20 pana la 30 de ori mai mare decat cea a aerului. Echilibrul intre productia si pierderea de caldura din organism este reglat de hipotalamus (regiunile preoptica si posterioara). Expunerea la frig activeaza receptorii cutanati pentru rece care transmit semnalul prin tracturile spinotalamice laterale catre nucleii preoptici din hipotalamus. Hipotalamusul posterior activeaza sistemul nervos simpatic pentru a creste tonusul muscular si determina tremuratul, care la randul lui creste rata metabolica de la un nivel normal de 40 – 60 kcal/h pana la o valoare de 300 kcal/h. Chiar la rate metabolice maximale, pierderea de caldura din organism poate depasi productia de caldura.

CAUZE HIPOTERMIE
Conditii extreme de mediu pot determina hipotermie la indivizii sanatosi, dar aceasta necesita rareori ingrijire medicala. Cea mai severa hipotermie apare la persoanele cu probleme medicale preexistente, care duc la pierdere excesiva de caldura (de obicei implicand expunere la mediul inconjurator) sau la producere inadecvata de caldura sau sunt de obicei implicate ambele procese (tabelul 19-1). Merita de retinut faptul ca temperatura corporala nu scade niciodata sub temperatura mediului.

Majoritatea expunerilor la mediu sunt accidentale. Hipotermia iatrogena poate aparea cand pacientii obnubilati sunt lasati neinveliti in rezerve sau in timpul procedurilor chirurgicale, cand zone corporale mari sunt expuse pentru perioade lungi in sala de operatie. Raspunsul constand din tremurat este inhibat de anestezie, crescand riscul de hipotermie. Singura manifestare in aceasta situatie poate fi dificultatea obtinerii hemostazei din cauza inactivarii factorilor coagularii la temperaturile joase. Fluxul sangvin crescut catre piele (arsuri, psoriazis) poate produce de asemenea hipotermie in prezenta unei modificari minime a mediului inconjurator, deoarece conservarea caldurii prin vasoconstrictie periferica este inadecvata.

Productia scazuta de caldura poate contribui la aparitia hipotermiei. Malnutritia si/sau inanitia scad depozitele de glicogen si grasimi necesare pentru productia efectiva de caldura. Hipotermia apare la mai multe de 10% din pacientii cu sepsis (de obicei bacterian) si este adesea asociata cu un prognostic sever. Aproximativ 40% din consumul de oxigen in stare de repaus este reglat de hormonii tiroidieni si hipotermia este frecventa in hipotiroidismul sever, cand rata metabolica poate fi redusa pana la 40% sub normal. Hipotermia din insuficienta hepatica este frecvent datorata unei combinatii intre hipoglicemia din gluconeogeneza hepatica inadecvata si functia hipotalamica modificata (scaderea tremuratului). Hipoglicemia de orice cauza (deficit de glucocorticoizi, consum de alcool, hiperinsulinism), uremia si cetoacidoza diabetica de asemenea predispun la hipotermie.

Leziunile hipotalamice (tumori, inflamatii) pot cauza instabilitate termoreglatorie si hipotermie. Leziunile maduvei spinarii la nivelul primei radacini a nervului toracic sau deasupra acesteia pot duce la hipotermie prin blocarea tremuratului si intreruperea reflexelor compensatorii induse de frig, mediate prin tracturile spinotalamice laterale. Hipotermia episodica spontana cu hiperhidroza este o afectiune rara asociata cu sudoratie excesiva in absenta tremuratului; aproape jumatate din acesti pacienti au agenezie de corp calos (sindromul Shapiro), sugerand o etiologie de sistem nervos central (SNC).

Cateva medicamente pot contribui la hipotermie. Fenotiazinele, barbituricele, opiaceele, benzodiazepinele si etanolul inhiba tremuratul prin efectele lor asupra SNC. Etanolul inhiba tremuratul, afecteaza gluconeogeneza hepatica si accentueaza pierderea de caldura inducand vasodilatatie periferica. Clonidina inhiba eferentele centrale simpatice.

DIAGNOSTIC HIPOTERMIE
Termometrele orale sunt frecvent calibrate pana la minimum 34,40C. Masurarea corespunzatoare a temperaturilor joase necesita folosirea unui termometru capabil de a citi valori de pana la 150C sau, preferabil, o sonda cu un termocuplu rectal introdus cel putin 15 cm. Credibilitatea unei termografii timpanice in infrarosu in aceasta situatie nu a fost stabilita. Prin urmare, cand se obtine o temperatura corporala initiala de 350C sau mai putin, este important sa masuram din nou in mod corespunzator temperatura centrala.

Date de istoric, cand sunt disponibile, ajuta frecvent la determinarea cauzei si duratei hipotermiei. Conditiile medicale preexistente, tratamentele urmate, mediul de acasa si durata si severitatea expunerii trebuie sa fie cunoscute in mod cert. Din cauza vasoconstrictiei, tensiunea arteriala poate fi greu de obtinut in lipsa ecografiei Doppler. Puls oximetria are valoare mica din aceleasi motive. Dovezile unor traumatisme si ale unor conditii medicale coexistente trebuie cautate cu atentie. Ingestia de alcool (care poate fi detectat in respiratie) este un factor aditional frecvent. Functia neurologica poate varia de la starea de alerta la cea de obnubilare si se coreleaza cu severitatea hipotermiei. Semne focale gasite la examinarea neurologica trebuie sa indemne la inceperea unor investigatii pentru leziuni specifice intracraniene.

Evaluarea initiala de laborator trebuie sa includa un profil biochimic complet [electroliti, uree sanguina (US), creatinina, calciu, fosfor, magneziu, glucoza, functie hepatica], masurarea nivelurilor amilazei, hemoleucograma completa, timpul de protrombina si timpul parAial de tromboplastina (PT/PTT), electrocardiograma, radiografia toracica, sumarul de urina, analiza gazelor sanguine arteriale si screening-ul toxicologic. Hemo- si urocultura trebuie obtinute din cauza prevalenAei relativ mari a bacteriemiei si sepsis-ului la pacientii hipotermici taproximativ 40% intr-un spital urban). TSH-ul seric trebuie masurat la majoritatea, daca nu la toAi, pacientii hipotermici, pentru estimarea hipotiroidiei. Studii imagistice corespunzatoare (tomografie computerizata, rezonanAa magnetica nucleara) trebuie obtinute cand se suspecteaza un traumatism sau o leziune cerebrala. Concentratia gazelor sanguine arteriale este de obicei analizata la 370C si nu trebuie corectata in functie de temperatura corpului.

TRATAMENT HIPOTERMIE
Tehnicile de reincalzire pot fi active sau pasive, interne sau externe. Reincalzirea pasiva externa cuprinde acoperirea pacientului cu paturi si haine intr-un mediu cald pentru a permite producAiei endogene de caldura sa corecteze hipotermia; este important sa se Aina capul acoperit deoarece pana la 30% din caldura corporala poate fi pierduta la nivelul capului. Aceasta este metoda cea mai usoara si cea mai sigura si trebuie folosita prima la majoritatea pacientilor cu hipotermie usoara. Poate fi asteptata o crestere a temperaturii corporale de 0,5 pana la 2,00C/h.

Reincalzirea activa externa implica aplicarea directa a surselor de caldura (paturi de incalzire, radiatoare, imersie in apa calda) pe suprafetele corporale externe. Aceasta procedura poate inrautati situatia in doua moduri, daca nueste aplicata corect. intai, aplicarea directa a caldurii pe piele poate produce soc prin ameliorarea vasoconstrictiei indusa de frig, astfel inlaturand un factor important pentru sustinerea tensiunii arteriale la pacientul cu depleAie de volum.in al doilea rand, ameliorarea vasoconstrictiei periferice permite sangelui periferic mai rece sa intre in circulaAia centrala si poate cauza caderea temperaturii centrale chiar mai mult (ne referim la acest fenomen ca fiind „caderea ulterioara”). Exista un risc de lezare prin arsura cand sursele de caldura sunt aplicate direct pe piele. Caldura directa trebuie aplicata numai pe torace daca este folosita reincalzirea activa externa.

Reincalzirea activa interna poate fi obtinuta prin cateva tehnici. Cea mai simpla metoda este reincalzirea cailor respiratorii, in care pacientul inspira oxigen umidificat incalzit la 420C printr-o masca faciala sau tub endotraheal. Ratele de reincalzire de 1 pana la 20C/h pot fi obtinute prin reincalzirea cailor aeriene. Lichidele administrate intravenos trebuie incalzite pana la 400C, dar folosirea lor are efecte minime pe reincalzirea centrala. Lavajul stomacului, vezicii urinare sau a colonului cu fluide incalzite produce incalzirea limitata si in general nu este folosit daca este necesara reincalzirea rapida. Lavajul peritoneal si pleural induce rate de incalzire de 2 pana la 40C/h, dar trebuie folosit numai in hipotermii moderate pana la severe, cand exista instabilitate cardiovasculara sau cand reincalzirea externa este ineficienta.

Cea mai eficienta tehnica de reincalzire este incalzirea sanguina extracorporala prin hemodializa sau bypass cardiopulmonar. Ambele metode implica indepartarea continua a sangelui, care este circulat si incalzit in exterior inainte de a fi reintrodus in corp. Bypass-ul cardiopulmonar este cea mai eficienta tehnica si poate creste temperatura centrala cu 1 pana la 20C la fiecare 3 pana la 5 minute. Aceste proceduri sunt rezervate pentru cele mai severe cazuri de hipotermie (de exemplu, stopul cardiac) si cand lavajul peritoneal si/ sau pleural sunt ineficiente.

Depletia de volum trebuie corectata cu fluide izotone. Serul fiziologic incalzit (sau glucoza 5%/ser fiziologic) trebuie administrat intravenos. Solutia Ringer lactat trebuie evitata din cauza ca metabolismul lactatilor este afectat de hipotermie. Manipularea pacientului trebuie sa fie minima, iar liniile venoase centrale, sondele nasogastrice si tuburile endotraheale trebuie puse cu atenAie, din cauza posibilitatii de aritmie cardiaca. De obicei, tratamentul acidozei nu este necesar de vreme ce reincalzirea corecteaza majoritatea anomaliilor, iar medicamentele trebuie administrate cu prudenta, intrucat eficacitatea lor poate fi afectata la temperaturi corporale joase si deoarece clearance-ul lor metabolic este prelungit. Daca exista posibilitatea aparitiei sepsis-ului, este necesara administrarea empirica a antibioticelor cu spectru larg, pana cand rezultatele culturilor sanguine sunt disponibile.