Etichetă: prevenirea cariilor

Prevenirea secundara a cariei dentare

Prevenirea secundara a cariei dentare cuprinde diagnosticul precoce al cariei dentare si metodele de interventie terapeutica în fazele incipiente de îmbolnavire. Procesul carios este un proces dinamic care începe prin demineralizarea superficiala a smaltului, demineralizare ce poate fi reversibila prin schimbarea conditiilor care au generat-o. Demineralizarea are ca rezultat intrarea în disolutie a unor elemente minerale din structurile dentare, printre care si fluorul. Cand intensitatea atacului cariogen scade, atat prin reducerea productiei de acid, cat si prin neutralizarea lui de catre sistemele tampon ale placii bacteriene, prezenta fluorului determina procesele de remineralizare.

Studii histologice demonstreaza ca leziunea carioasa nu este numai un proces de demineralizare progresiva ci un proces alternant de distructie si reparare (A. ILIESCU, M. GAFAR – 2001). Caria incipienta reprezinta prima manifestare evidenta a activitatii carioase în smalt, cand demineralizarea nu s-a extins la jonctiunea amelo-dentinara, suprafata smaltului ramanand dura, intacta si neteda la palpare. La examenul microscopic la o carie incipienta în evolutie se observa la suprafata zonei triunghiulare de demineralizare o zona mai mineralizata formata prin reprecipitarea sarurilor solubilizate din profunzime sau a celor proprii placii bacteriene. Examene histochimice demonstreaza ca în stadiile initiale se produce demineralizarea numai a componentei anorganice, fara modificari ale componentei organice. Remineralizarea se produce numai acolo unde trama organica nu a fost atacata.

Demineralizarea smaltului duce la modificarea proprietatilor optice ale acestuia, determinand aparitia unor pete netede, albe, opace la suprafata acestuia, vizibile cand dintele este uscat, fapt ce i-a conferit si denumirea de „pata alba cretoasa”. De multe ori, caria incipienta este neglijata datorita lipsei mijloacelor de evidentiere a leziunilor, a mascarii lor, prin prezenta depozitelor organo-minerale, a salivei si a pastrarii unui strat superficial de smalt aproape integru.

Leziunea incipienta poate fi diagnosticata la inspectie pe un dinte curat si uscat, prin control vizual sau folosind sonda, fara presiune, aparand ca o „pata alba cretoasa” cu suprafata neteda, intacta. în cazul leziunilor mai avansate, suprafata poate fi rugoasa, cu smaltul mai moale decat smaltul normal. Sonda va fi manevrata cu blandete pentru a nu prabusi prismele demineralizate cu potential de remineralizare. „Pata alba cretoasa” sau „leziunea nepigmentata” (White-spot) poate sa releve doua stadii distincte ale leziunii incipiente: o leziune mai putin accentuata, cand pata alba apare numai pe smaltul uscat, fata de leziunea la care pata alba apare si pe o suprafata de smalt umezita. Faptul se explica prin diferentele de indice de refractie: 1,62 la hidroxiapatita, 1,33 la apa si 1,0 la aer. Pe suprafata uscata, cele mai mici microcavitati se observa datorita diferentei mari a indicilor de refractie, aer si hidroxiapatita. Suprafata umezita are microcavitatile umplute cu apa cu indice de refractie apropiat de cel al hidroxiapatitei, deci pentru a putea fi vizibila, microcavitatile trebuie sa fie mai mari.

Leziunile incipiente, de obicei, sunt usor vizibile pe suprafetele vestibulare si orale ale dintilor, pe suprafetele proximale sunt mai greu de depistat. La nivelul santurilor si fosetelor, pata alba cretoasa, formandu-se pe ambii versanti ai fisurii, este mai dificil de observat. Palparea cu sonda trebuie facuta cu mult discernamant pentru ca, în cazul unei leziuni incipiente, presiunea exercitata cu sonda poate împiedica un proces de remineralizare spontana a leziunii. În gropitele si fisurile profunde o sonda ascutita poate patrunde chiar daca histologic nu este carie. Marmoratiile din santuri si gropite, precum si faptul ca sonda „agata” nu reprezinta indicatii relevante pentru stabilirea diagnosticului ‘de carie. Controlul cu sonda nu depisteaza decat o leziune ce a progresat pana la dentina, cand vizual apare culoarea brun-cenusie a smaltului subminat. Leziunile incipiente de pe fetele aproximale sunt detectate greu deoarece acestea nu sunt accesibile controlului vizual sau tactil. Aceste leziuni sunt descoperite, de obicei, în stadiu cavitar.

Intre posibilitatile practice de diagnostic precoce se înscriu:
· observatia directa sau dupa separarea dintilor monoradiculari cu ajutorul inelelor de cauciuc, benzi de cauciuc, pene de lemn (separare lenta);
· iluminare cu sistemul FOtI (Fibre Optic Transillumination);
· examenul radiologie pentru depistarea cariilor incipiente situate pe suprafetele proximale, cand suprafetele de contact sunt foarte stranse. Leziunile incipiente situate doar în smalt, datorita fenomenului de „sumare” a planurilor, pot sa nu fie vizibile;
· analiza computerizata a imaginilor radiografice (PITTS – 1984) poate detecta leziuni aproximale cantonate numai în smalt.

Pentru remineralizarea leziunilor incipiente în smalt, se intervine prin:
· asigurarea controlului placii bacteriene;
· modificarea dietei, în cazul unei diete cariogene;
· aplicatii topice cu fluor (apa de gura, pasta de dinti sau chiar prin efectul local al apei potabile fluorizate sau a tabletelor cu fluor supte, remineralizarea producandu-se prin precipitarea sarurilor din lichidul bucal;
· clatiri cu solutii remineralizante – dihidrofosfat de calciu si fluorura de sodiu la un pH de 6;
· aplicatii topice – gluconat de calciu urmate de NaF 2%.

Studiile realizate de BACKER – DIRKS (1966) au dovedit ca jumatate din leziunile incipiente, observate pe suprafetele netede ale dintilor la pacientii urmariti pe o perioada de 8 – 15 ani, s-au vindecat spontan în conditiile unei bune igiene dentare. Folosirea uiior solutii fluorurate, dublata de o dieta necariogena permite remineralizarea leziunilor carioase incipiente. La reluarea dietei cariogene, leziunile carioase remineralizate s-au dovedit mai rezistente la carie, comparativ cu zonele înconjuratoare (KOULORIDES -1980). Leziunile carioase sunt reversibile numai în cazul leziunilor incipiente, cand nu a aparut cavitatea. Aceasta, aparuta, defectul nu se mai reface, va progresa, dar se poate opri în evolutie daca placa bacteriana este îndepartata.

*Pentru a surprinde leziunile incipiente în smalt, ce ofera posibilitatea remineralizarii acestora, se recomanda ca examinarile sa se faca la intervale de 6 luni.

Prevenirea cariilor prin cresterea rezistentei dentare

Tesuturile dure dentare opun o rezistenta la atacul cariogen, rezistenta variabila în functie de grupe de dinti, de diferite suprafete ale aceluiasi dinte si de individ. Mai mult, ea poate sa varieze în decursul vietii la acelasi individ. Aceasta variabilitate a rezistentei structurilor dentare este conditionata, pe de o parte, genetic si, pe de alta parte, de o serie de factori care actioneaza în timpulformarii structurilor dentare, în perioada de maturare preeruptiva si în perioada posteruptiva.

Formarea smaltului se face dupa un model subordonat genetic, astfel ca fiecarei prisme de smalt îi corespunde un ameloblast anume pozitionat, care prezinta, la polul dinspre dentina, o prelungire protoplasmatica (TOMES), ce reprezinta prematricea organica a smaltului. Impregnarea substantei organice a smaltului cu saruri minerale se face treptat, printr-un proces fizico-chimic. Într-un anumit moment al dezvoltarii intervine o descarcare brusca de apa si proteine cu o încarcare masiva de saruri minerale, cu transformarea cristalelor incipiente de octofosfat de calciu în cristale de fosfat de calciu – hidroxiapatita.

Acest proces de epitaxie este dependent de: activitatea enzimatica din ameloblast, de valoarea pH-ului, de temperatura, de presiune si de concentratia ionica. Astfel, când nu sunt îndeplinite toate aceste conditii, procesul poate sa fie perturbat, survenind întârzieri în fenomenul de hidroliza, cu aparitia de zone de ectofosfat de calciu si carbonat de calciu, ce compromit calitatea smaltului, ambele cu o rezistenta mult scazuta la atacul acid. Prezenta ionului de fluor creste viteza de hidrolizare si garanteaza, astfel, aparitia unui smalt de calitate.

Compozitia smaltului adult: substante minerale 95%, apa 4%, matricea organica 1%. Matricea organica este formata, în principal dintr-o proteina asemanatoare keratinei si un mucopolizaharid (condroitinsulfatul). Matricea organica este repartizata sub forma de retea continua interprismatica si sub forma unor formatiuni particulare: „lamele”, „smocuri” si „fusuri”. Substantele minerale sunt alcatuite din fosfati de calciu, constituiti sub forma de hidroxiapatita 90%, fluorapatita 3%, restul fiind carbonati, silicati. Apa smaltului este legata de moleculele proteice (aproximativ 97%), iar restul se gaseste libera în spatiile interprismatice. Solubilizarea acida a smaltului este dependenta de legaturile fizicochimice care se realizeaza între matricea organica si componenta anorganica a smaltului.

Se presupune ca unele fenomene, ce intervin în perioada de mineralizare, pot modifica legaturile de afinitate dintre matricea organica a smaltului si componenta anorganica cu influente negative asupra mineralizarii. Astfel, depunerea, concentrarea si cristalizarea sarurilor minerale, precum si legaturile cu substanta organica a smaltului pot fi perturbate prin modificari ale mediului intern, cât si printr-un aport insuficient si/sau neproportional ale substantelor constitutive.

Mineralizarea smaltului nu se termina odata cu eruptia dintilor, ea este completata în faza de maturatie a smaltului pe baza mineralelor din saliva. Tulburarile metabolice produse de carentele vitaminice, alimentatie nerationala, tulburarile endocrine sau bolile infecto-contagioase ale mamei gravide sau ale copilului duc la perturbatii, cu consecinte negative asupra organului dentar în formare la fat sau asupra dezvoltarii si mineralizarii dintilor la copii.