Pacientul cu boala acuta cu febra si rash reprezinta adeseori o provocare diagnostica pentru medici. Aparitia distincta a unei eruptii în concordanta cu un sindrom clinic poate facilita o diagnosticare prompta si instituirea unei terapii salvatoare sau a unor interventii pentru controlul infectiilor.
O anamneza amanuntita a pacientilor cu febra si rash include urmatoarele informatii importante: statusul imun, medicamentele luate în cursul lunii precedente, istoricul detaliat al calatoriilor, starea de imunizare, contactul cu animale de casa sau cu alte animale, muscaturi de animale sau artropode în antecedente, existenta anomaliilor cardiace, prezenta materialelor protetice, contactul recent cu indivizi bolnavi, si expunerea la boli cu transmitere sexuala. Anamneza trebuie sa includa, de asemenea, locul de debut al rash-ului, directia lui si viteza de raspandire.
O examinare fizica minutioasa acorda atentie sporita rash-ului, cu evaluarea si definirea precisa a trasaturilor lui caracteristice.Întai, este decisiv sa se determine tipul leziunilor care formeaza eruptia. Maculele sunt leziuni netede, definite ca o zona de culoare modificata (adica, un eritem disparand la vitropresiune). Papulele sunt leziuni reliefate, solide, cu diametru < 5 mm, placile sunt leziuni > 5 mm în diametru, cu o suprafata neteda, în platou, iar nodulii sunt leziuni > 5 mm în diametru, cu o configuraAie mai rotunda. Placile (urticaria, „blanda“) sunt leziuni de tip papule roz-pal si pot aparea rotunde (ca un inel), pe masura ce se maresc; placile clasice(nevasculare) sunt tranzitorii, persistand doar 24-48h în orice zona ar aparea. Veziculele (< 5 mm) si bulele (> 5 mm) sunt leziuni circumscrise, reliefate, ce contin lichid. Pustulele sunt leziuni reliefate continand exudat purulent; infecAiile veziculare precum varicela sau herpes-ul simplex pot evolua spre pustule. Purpura nepalpabila este o leziune neteda, care este datorata sangerarii din interiorul tegumentului; daca diametrul este de < 3 mm, leziunile purpurice sunt denumite petesii; daca diametrul este > 3 mm, ele sunt denumite echimoze. Purpura palpabila este o leziune reliefata, care se datoreaza inflamaAiei peretelui vascular (vasculita) cu hemoragie ulterioara. Alte trasaturi caracteristice ale rash-urilor includ forma lor (respectiv, inelara sau în Ainta), dispunerea leziunilor si distribuAia lor (respectiv, central sau periferic). › Pentru discutii suplimentare.
CLASIFICAREA RASH-URILOR
Aici vom trece în revista rash-urile care reflecta boli sistemice, dar nu include eruptiile tegumentare localizate (de ex., celulita, impetigo), care pot fi de asemenea asociate cu febra. Rash-urile sunt clasificate aici pe baza morfologiei si distributieileziunilor. În scopuri practice, acest sistem de clasificare se bazeaza pe aspectele clinice ale celor mai tipice boli. Cu toate acestea, morfologia poate varia pe masura ce rash-urile evolueaza si aspectul bolilor cu rash-uri este supus multor modificari. De exemplu, rash-ul petesial clasic al febrei patate a Muntilor Stancosi (FPMS) poate fi format initial din macule eritematoase disparand la vitropresiune, pe maini si picioare; în timp, rash-ul asociat cu FPMS poate sa nu predomine acral, sau poate sa nu apara deloc.
Bolile febrile cu rash pot fi clasificate dupa tipul eruptiei : maculopapular distribuita central, eritematoasa descuamativa confluenta, veziculobuloasa, urticariana, nodulara si purpurica distribuite periferic. Pentru o cunoastere mai detaliata a fiecarei boli asociate cu un rash, cititorul va consulta capitolul care abordeaza acea boala specifica.
Eruptiile maculopapulare distribuite central Rash-urile distribuite central, în care leziunile apar în primul rand pe trunchi, sunt cele mai obisnuite tipuri de eruptie. Rash-ul din pojar (rujeola) începe la linia de demarcaAie a parului dupa 2-3 zile de boala si se extinde inferior pe tot corpul, evitand palmele si plantele. Initial apar leziuni discrete eritematoase, care devin confluente pe masura ce rash-ul se extinde. Petele lui Koplik (leziuni albe sau albastrui de 1-2 mm cu un halou eritematos ce apar pe mucoasa bucala) sunt patognomonice pentru pojar si sunt în general observate în timpul primelor 2 zile de simptome. Ele nu trebuie confundate cu petele lui Fordyce (glande sebacee ectopice), care nu au halouri eritematoase si se gasesc în cavitaAile bucale ale indivizilor sanatosi. Petele lui Koplik pot fi acoperite parAial de exantemul din pojar.
Rubeola se extinde inferior de la linia de demarcatie a parului; totusi, spre deosebire de pojar, rash-ul rubeolei tinde sa dispara din zonele afectate initial pe masura ce migreaza si poate fi pruriginos.Petele Forchheimer (petesii palatine) pot aparea, dar sunt nespecifice, deoarece ele pot aparea si în mononucleoza si în scarlatina. Adenopatia retroauriculara si suboccipitala si artrita apar frecvent la adultii cu rubeola. Contactul femeilor gravide cu indivizii bolnavi trebuie evitat, întrucat rubeola determina malformaAii congenitale severe. Numeroase tulpini de enterovirusuri în principal echovirusuri si coxsackievirusuri, determina sindroame nespecifice cu febra si eruptii, care pot mima rubeola si pojarul. Atat mononucleoza infecAioasa, cauzata de virusul Epstein-Barr, cat si infecAia primara cu virusul imunodeficientei umane (HIV) pot prezenta, de asemenea, faringita, limfadenopatie, si un exantem nespecific maculopapular.
Rash-ul din eritemul infectios (boala a cincea), care este determinat de parvovirusul uman B19, afecteaza în primul rand copiii în varsta de 3 pana la 12 ani; el apare dupa rezolutia febrei ca un eritem decolorabil stralucitor pe obraji („obraji palmuiti”), cu paloare periorala. Un rash mai difuz (adesea pruriginos) apare în ziua urmatoare pe trunchi si extremitati si apoi se transforma rapid într-o eruptie reticulara dantelata, care se poate mari sau se poate micsora (în special cu variaAia temperaturii) mai mult de 3 saptamani. Adultii cu boala a cincea au frecvent artrita; hidropsul fetal poate aparea în asociere cu aceasta condiAie la femeile gravide.
Exantemul subit (roseola) este foarte frecvent printre copiii cu varste sub 3 ani. Ca în eritemul infectios, rash-ul apare de obicei dupa ce febra a scazut. El consta din macule roz-trandafirii de 2-3 mm si din papule care rar fuzioneaza, aparand initial pe trunchi si uneori pe extremitati (ocolind fata) si care se decoloreaza în 2 zile.
Desi reactiile la medicamente au multe manifestari, inclusiv urticarie, eruptiile exantematoase induse medicamentos sunt foarte frecvente si deseori dificil de diferentiat de exantemele virale. Eruptiile provocate de medicamente sunt de obicei mai intens eritematoase si pruriginoase decat exantemele virale, dar nu ne putem baza pe aceasta diferenAiere. O anamneza menAionand medicatii noi si absenta prostratiei poate ajuta la distingerea rash-ului medicamentos de o eruptie de o alta etiologie. Rash-ul poate persista pana la 2 saptamani dupa ce administrarea agentului cauzator este întrerupta. Anumite populatii sunt mai predispuse la dezvoltarea rash-urilor medicamentoase decat altele. Dintre pacienAii infectati cu HIV, 50 pana la 60% dezvolta un rash ca raspuns la medicamentele cu sulf; 50 pana la 100% din pacienAii cu mononucleoza cauzata de virusul Epstein-Barr dezvolta rash la administrarea ampicilinei.
Bolile vasculare de colagen pot determina febra si rash. Pacientii cu lupus eritematos sistemic dezvolta în mod tipic o eruptie eritematoasa, bine conturata cu o distributie în fluture pe obraji (rash malar), precum si multe alte manifestari tegumentare. Boala Still se manifesta ca un rash trecator de culoare roz-portocalie pe torace, care coincide cu varfurile febrile.
Eruptiile periferice. Aceste rash-uri seamana prin aceea ca sunt mai proeminente la periferie sau încep în zonele periferice (acrale) înainte de a se extinde centripet. Diagnosticul si terapia precoce sunt esentiale în FPMS din cauza prognosticului grav ce survine în lipsa tratamentului. Leziunile evolueaza de la maculare la petesiale, încep de la încheieturile mainilor si ale gleznelor, se extind centripet si apar pe palme si plante doar mai tarziu în cursul bolii. Rash-ul din sifilisul secundar , care poate fi difuz dar este proeminent pe palme si plante, trebuie luat în considerare ca diagnostic diferential cu pitiriazis-ul rozat, în special la pacientii activi
sexual. Pojarul atipic este observat la indivizii cu pojar, care au primit vaccinul cu virus mort între 1963 si 1967 în Statele Unite si care nu au fost ulterior protejati cu vaccinul viu. Boala mana-picior-si-gura se distinge prin vezicule fragile distribuite periferic si în gura; accesele apar frecvent familial. Leziunile clasice în tinta ale eritemului multiform apar simetric pe coate, genunchi, palmesi plante. În cazuri relativ severe, aceste leziuni se pot extinde difuz si pot implica suprafetele mucoase. Leziunile pot aparea pe maini si picioare în endocardita.
Eritemele descuamative confluente. Aceste eruptii constau din eritem difuz, frecvent urmat de descuamare. Eruptiile cauzate de Streptoccocus grup A sau de Staphylococcus aureus sunt mediate de toxine. Anumite trasaturi ale bolii pot fi sugestive pentru diagnostic. Scarlatina de obicei urmeaza faringitei; pacientii au fata rosie, limba zmeurie si petesii accentuate în plicile corpului (liniile Pastia). Boala Kawasaki se prezinta în populatia pediatrica cu fisuri ale limbii, limba zmeurie, conjunctivita, adenopatie si uneori anomalii cardiace.